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¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamineto o control médico? *

¿Cuál?

Durante los últimos años, ¿fue internado alguna vez? *

¿Por qué?

Tiene algún tipo de Alergia? *

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones:

La alergia se debe a:

¿Recibe tratamiento permanente?

¿Recibe tratamiento médico? *

Especifique:

¿Recibe tratamiento quirúrguico? *

Edad:

Tipo de cirugía:

¿Recibe tratamiento Odontológico? *

Especifique:

¿Recibe tratamiento Psicológico? *

Especifique:

¿Presenta alguna limitación fisica? *

Aclaración:

Otros problemas de Salud:

¿Poseé Obra Social? *

Especifique:

Observaciones para ser realizada por: Padres/Madres/Tutor

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